KROK 3 / 4

Wybierz powiat, którego dotyczy składany wniosek

Wniosek
o odszkodowanie za szkody wyrządzone przez niektóre gatunki zwierząt objęte ochroną gatunkową dla osób prawnych, albo jednostek organizacyjnych nie posiadająca osobowości prawnej

Dane wnioskodawcy

Miejscowość wypełniania wniosku

Data wypełniania wniosku *

Imię i Nazwisko lub Nazwa wnioskodawcy *

Miejscowość *

Ulica *

Numer budynku *

Numer lokalu

Kod pocztowy *

Adres korespondencyjny (Jeśli inny niż podany)

Miejscowość

Ulica

Numer budynku

Numer lokalu

Kod pocztowy

Nr PESEL, numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość
Numer identyfikacji podatkowej (NIP) poszkodowanego

Podstawa prawna

Na podstawie art. 126 ust. 3, z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 55), zwracam się z prośbą o oględziny i szacowanie szkód, o których mowa w ust. 1, a także ustalenia wysokości odszkodowania i jego wypłaty.

Miejsce wystąpienia szkody:

Powiat

Gmina

Obręb ewidencyjny

Numer działki

Gatunek zwierzęcia który spowodował szkodę

Należy wybrać z listy rodzaj szkody. W przypadku szkody niewymienionej na liście, należy zaznaczyć rodzaj szkody jako „inne”, a następnie nazwać rodzaj szkody w polu „Inny rodzaj szkody”.

Rodzaj szkody

Inny rodzaj szkody (jeśli dotyczy)

Należy szczegółowo opisać szkodę (np. podać rodzaj uprawy lub plonu, który uległ szkodzie, liczbę drzew, liczbę zwierząt, długość uszkodzonych odcinków grobli stawów, itp.) oraz opisać czynniki, które doprowadziły do powstania szkody w ujęciu przyczynowo-skutkowym.

Opis szkody

Data stwierdzenia szkody

W przypadku wyboru formy władania przedmiotem szkody „użytkowanie na podstawie innego tytułu prawnego”, w kolejnym polu należy podać formę prawną użytkowania np. dzierżawa.

Forma władania przedmiotem szkody

Użytkowanie na podstawie innego tytułu prawnego (jeśli dotyczy)

Wskazanie pełnomocnika (imię i nazwisko), o ile został ustanowiony

Załączniki

Należy wskazać z listy jakie załączniki zostaną dołączone do wniosku oraz wpisać tytuły innych załączników (jeśli występują). Możliwe jest załączenie przez wnioskodawcę dowolnych załączników, które uznaje on za ważne dla rozstrzygnięcia sprawy.

Dokumenty dołączone do wniosku.

Proszę wymienić dodatkowe załączniki jeśli będą dołączone do wniosku

Zatwierdź i przejdź do sposobu składania wniosku

Skontaktuj się z nami

Regionalna Dyrekcja Ochrony Środowiska w Lublinie

Wydziały terenowe RDOŚ:

– Wydział Spraw Terenowych w Chełmie;

– Wydział Spraw Terenowych w Białej Podlaskiej;

– Wydział Spraw Terenowych w Zamościu;

– Wydział Spraw Terenowych w Janowie Lubelskim.

Strony urzędowe

709775F8-EA01-4F01-BA2D-61C64EB432B5@3x Created with sketchtool. 709775F8-EA01-4F01-BA2D-61C64EB432B5@3x Created with sketchtool.

Copyrights 2019 by Regionalna Dyrekcja Ochrony Środowiska w Lublinie.